医院意见调查表

尊敬的女士：

您好！我院为提高医疗服务品质，营造更好的医疗服务环境，请您利用几分钟的时间填写这份问卷，以提供我们改进的方向。以下问题，请您根据本次就诊的感受作答，不要有任何顾虑，在您认为合适的答案内打“√”，谢谢您的合作与支持。

一、就医背景：

1、请问您是初次来我院看病吗？     □是      □否

2、请问您就诊的科室是？        （        ）

3、您如何知道我们医院的？ □朋友  □杂志  □电视  □报纸  □互联网  □广播  □社会活动  □其它

一、医院环境设施方面：     很满意   满意  可以接受  不满意

1、  医院空间宽敞，没有拥挤情形        □       □    □        □

2、  空气调节适中，光线明亮     □       □    □        □

3、  医院布置整洁，舒适         □       □    □        □

4、  等候坐椅舒适，座位足够     □       □    □        □

5、  有清楚明确的指示牌         □       □    □        □

6、  诊疗室及诊疗器干净         □       □    □        □

7、  医院洗手间干净、清洁       □       □    □        □

8、  医院地板、过道干净         □       □    □        □

9、  医院休息室布置整洁、舒心   □       □    □        □

10、其它（请说明）__________________________________________________

三、等候时间方面：         非常短   很短  可以接受  太长

1、您在等候看病的时间      □       □    □        □

2、医师为您看病的时间      □       □    □        □

3、若有检查（验），您等候报告结果的时间   □       □    □        □

4、您等候领药的时间        □       □    □        □

5、其它（请说明）__________________________________________________________

四、服务态度方面：（您可以将服务差的或者好的员工的姓名、编号写在下面）   

非常好   很好  可以接受  差

1、导诊的服务态度_______________________        □       □    □        □

2、医生的服务态度_______________________        □       □    □        □

3、输液室护士的服务态度_________________        □       □    □        □

4、手术室护士服务态度___________________        □       □    □        □

5、b超室医生的服务态度_________________        □       □    □        □

6、治疗室医生的服务态度_________________        □       □    □        □

7、检验人员的服务态度___________________        □       □    □        □

8、药房工作人员服务态度_________________        □       □    □        □

9、其它（请说明）__________________________________________________________

(谢谢您填写到此,请接反面)

五、医疗过程：     很满意  满意  可以接受  不满意

1、医师检查及解释病情情况        □      □    □        □

2、医师的专业能力         □      □    □        □

3、医师尊重个人隐私       □      □    □        □

4、其它（请说明）________________________________________________________

六、服务结果：

1、当您抱怨时，立刻得到合理的处理       □是   □不是

2、您对我院服务的整体感觉   □非常好   □好   □一般   □很差

3、药剂服用方法说明清楚       □非常清楚  □可以接受  □勉强知道  □不清楚

4、其它（请说明）_________________________________________________________

七、收费方面：          便宜     可以接受    贵了

1、我们医院的药价       □       □   □

2、我们医院的治疗费     □       □   □

3、我们医院的检查费     □       □   □

4、我们医院的手术费     □       □   □

5、其它（请说明）__________________________________________________________

八、其它：

1、  您对我们医院的整体感觉？

□非常满意        □比较满意        □一般        □勉强可以       □不满意

2、当有亲友需要医疗服务的话，您愿意介绍我们医院吗？

□愿意     □不愿意   □不一定      □其它（请说明）_____________

3、您对我们医院的其他宝贵意见：________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

4、如果您方便，请留下您的联系方式：__________________________，以便于我们对您提出的意见及时回复；同时，我们会对您的个人信息保密，祝您身体健康，谢谢！